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Avez-vous été assuré(e) depuis le 14/11/2016
Nombre de mois d’assurance depuis le 14/11/2018
Précédent assureur
Un assureur a-t-il résilié votre contrat d'assurance depuis le 14/11/2016
Pour quel motif
Nom de la dernière compagnie ayant résiliée le contrat

Avez-vous fait l’objet d'infractions (contrôle d’alcoolémie/stupéfiant) et/ou de retrait, suspension ou annulation de permis depuis le 14/11/2014 ?
Date infraction (1)
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Nature de la sanction
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Nature de la sanction

Nombre de sinistres depuis le 14/11/2016
Sininistre1
Sininistre2
Sininistre3
Sininistre4
Sininistre5
Sininistre6
Sininistre7
Sininistre8
Sininistre9

Secondaire

Sexe
Date de naissance
Situation matrimoniale
Profession / Statut
Date d'obtention du permis

Bonus-malus auto actuel
Avez-vous été assuré(e) depuis le 14/11/2016
Nombre de mois d’assurance depuis le 14/11/2018
Précédent assureur
Un assureur a-t-il résilié votre contrat d'assurance depuis le 14/11/2016
Pour quel motif
Nombre d'assureurs depuis le 14/11/2016
Nom de la dernière compagnie ayant résiliée le contrat

Avez-vous fait l’objet d'infractions (contrôle d’alcoolémie/stupéfiant) et/ou de retrait, suspension ou annulation de permis depuis le 14/11/2014 ?
Date Infraction (1)
Un assureur a-t-il résilié votre contrat d'assurance depuis le 14/11/2016
Nature de la sanction
Date Infraction (2)
Un assureur a-t-il résilié votre contrat d'assurance depuis le 14/11/2016
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